Osobowość borderline (konceptualizacja przypadku)

Konceptualizacja przypadku w modelu poznawczo - behawioralnym

                                                                               

M. M.

Identyfikacja problemu  
       

Problem: 35 letnia kobieta stwierdzająca problemy z własną osobowością, niestabilna emocjonalnie, mająca intensywne, niestałe relacje interpersonalne, doświadczająca uczucia strachu i lęku przed porzuceniem oraz poczucia beznadziejności.

Struktura myśli i przekonań w terapii poznawczo - behawioralnej

Kobieta posiada następujące schematy:
 
(1) osobisty: bojąca się odrzucenia, bezsilna, samotna, niekochana, zraniona, jedyna, wyjątkowa, spragniona ciepła i miłości, nieszczęśliwa; (2) dotyczący innych: krzywdzący i odrzucający, nie dający wsparcia, zdradzający, krytyczni, pozbawieni czułości, zmienni, można ich uwieść, dominujący, kompetentni, lepsi, nieodpowiedzialni.

Kobieta miewa następujące myśli automatyczne: to straszne być odrzuconym; czuję się skrzywdzona i wykorzystana; jestem taka samotna; mam poczucie wewnętrznego i zewnętrznego chaosu; jestem atrakcyjna, godna pożądania i miłości; zrobiono ze mnie kogoś innego niż jestem w rzeczywistości; wszyscy się ze mnie śmieją, nie znoszę tego; nie mam siły dłużej żyć; nie powinnam
tego robić.

Poza tym przyjmuje następujące założenia nieprzystosowawcze: do szczęścia potrzebujemy aprobaty i miłości innych; gdybym pokazała innym swoje słabości, to by mnie nie lubili; nie wolno mówić innym, co się naprawdę myśli.

Żywi przekonania warunkowe w rodzaju: jeśli zaspokoję potrzeby innych, to mnie nie opuszczą; muszę być miła i uległa to znajdę pomoc i zrozumienie; jeśli regularnie będę brała lekarstwa, to nie pomylę rzeczywistości z fikcją; trzeba pięknie wyglądać i ładnie się poruszać, aby budzić zachwyt.

Wykorzystuje poniższe strategie: poszukuję stymulacji do nowych doznań; biorę leki aby mieć dobry nastrój i samopoczucie; poprzez odpowiednie zachowanie mogę wpływać na innych.

Rozumienie wybranych zaburzeń w modelu poznawczo – behawioralnym

W omawianym przypadku mamy do czynienia z jednostką przejawiającą zaburzenia osobowości typu borderline (zaburzenie osobowości z pogranicza) charakteryzujące się m.in. obrazem siebie jako osoby wrażliwej i narażonej na odrzucenie, bezsilnej, słabej i pozbawionej potrzebnego wsparcia emocjonalnego; osobowości na poziomie neurotycznym (osobowość histeryczna), wyobrażenie pacjentki,  że jest niezwykle czarująca, uwodzicielska, atrakcyjna a innych można zawsze uwieść jak tylko się zechce (poprzez odpowiednie zachowanie mogę wpływać na innych). Pacjentka ma również pewne cechy osobowości obsesyjno-kompulsywnej (czego przejawem jest np. intensywne dbanie o swoje ciało od wczesnych lat) oraz osobowości zależnej przejawiającej się chociażby w przekonaniu, że: do szczęścia potrzebujemy aprobaty i miłości innych.

Wszystkie zaburzenia funkcjonowania mają związek z kluczowymi przekonaniami pacjentki, jej przekonaniami pośredniczącymi  oraz automatycznymi myślami. Nie można wykluczyć, że pewne zaburzenia mogą mieć również związek w niewłaściwą adaptacją  jej biologicznego systemu do istniejących już chorób somatycznych lub psychicznych (matka i rodzina z jej strony cierpiała na zaburzenia psychiczne). Głównym problemem pacjentki jest jej niemal obsesyjne poszukiwanie miłości i strach przed odrzuceniem oraz opuszczeniem. 

W modelu behawioralno – poznawczym zakłada się, że osobowość człowieka jest kształtowana przez środowisko, w którym od najwcześniejszych lat swojego życia codziennie przebywa się oraz bodźców jakie ono dostarcza.Osoba badana we wczesnodziecięcym okresie życia została pozbawiona uczenia się i rozwijania normalnych zachowań deficytowych, uważanych za normalne i pożądane u dziecka, np. okazywanie uczuć  miłości i przywiązania do stałego obiektu (to straszne być odrzuconym), który się nim opiekuje (matka oddała ją w obce ręce w wieku zaledwie kilku miesięcy, a do okresu wczesnej dorosłości przebywała w wielu rodzinach zastępczych).
Dziewczynka przechodząc z „rąk do rąk”  nie miała również okazji do  wyuczenia się zachowań adaptacyjnych, których brak w późniejszym wieku pozbawił ją nie tylko podstawowych  umiejętności efektywnego funkcjonowania w środowisku, ale wobec  obecnych deficytów rozwinęło się u niej wiele zachowań niepożądanych jak np. zachowania destrukcyjne (liczne i niestabilne związki interpersonalne), agresywne (niekontrolowane wybuchy agresji i gniewu) czy nieprawidłowe reakcje emocjonalne (częsta zmiana nastrojów).

Analizując historię życia pacjentki oraz schematy jakie tworzy można także wnioskować, że jest ona bardzo podatna na zranienia i niezdolna do skutecznego kontrolowania własnych zachowań (bezsilna, samotna) oraz intensywnych emocji jakie okazuje (złość, wybuchy gniewu). A jako dziecko, z pewnością wielokrotnie karane, po początkowych cierpieniach emocjonalnych przeżywa uczucie wstydu (molestowanie seksualne) i poczucia winy (nie powinnam tego robić). Przeżywanym emocjom towarzyszy niezmienne pytanie: „Czy ja sama jestem zła, czy może winni są ludzie?”

Osoba z BPD (ang. borderline personality disorder) nie wie jakie postępowanie jest słuszne, bo nikt ją tego nie nauczył. Czuje się lekceważona (wszyscy się ze mnie śmieją), głęboko skrzywdzona (czuję się skrzywdzona i wykorzystana ) i niezrozumiała (zrobiono ze mnie kogoś innego niż jestem w rzeczywistości). Jednocześnie żywi przekonania, że istnieją takie osoby, które mogą ją w pełni zaakceptować i otoczyć miłością. Szuka ich nagminnie i gotowa jest dla powodzenia tej idei spełnić określone warunki (jeśli zaspokoję potrzeby innych, to mnie nie opuszczą; muszę być miła i uległa, to znajdę pomoc i zrozumienie). 

Jednakże pacjentom cierpiącym na zaburzenie z pogranicza dążenie do zmiany, samoopanowania i samopocieszenia - podobnie jak cierpliwość, akceptacja i współczucie dla siebie - często wymykają się spod kontroli i nie są w stanie sami poradzić sobie z problemami (biorę leki by mieć dobry nastrój i samopoczucie; poszukuję stymulacji do nowych doznań; jeśli regularnie będę brała lekarstwa, to nie pomylę rzeczywistości z fikcją).

Proponowane techniki oddziaływań w modelu poznawczo - behawioralnym  w celu zmniejszenia  istniejących zaburzeń   

W zależności od poziomu nasilenia problemu i objawów choroby można  zastosować  wielorakie interwencje behawioralne (np. trening umiejętności społecznych, stopniowanie zadań, techniki relaksacyjne, trening asertywności, prace domowe) i poznawcze (m.in. przeformułowanie negatywów – spojrzenie z innej perspektywy, kierowany dialog, poszukiwanie alternatywnych rozwiązań, praca domowa).

Dla skuteczności terapii ważne jest aby pomiędzy pacjentem i terapeutą utrzymywała się cały czas empatyczna więź oparta na wzajemnym zaufaniu.

Oprac. konceptualizacji przypadku
Małgorzata Podniesińska, psycholog